Приложение 1
к Положению 
                               о проведении конкурса социальной 
экологической рекламы среди  
старшеклассников Камчатского края 
«Водный дозор» 

Анкета-заявка участника  Конкурса  социально-экологической рекламы «Водный дозор »

1. Название работы, подаваемой на Конкурс: __________________________________________________________________
2. Название номинации конкурса _____________________________________
3. Работа выполнена в формате:_______________ хронометраж __________ сек. 
4. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата 
рождения__________________________________________________________ __________________________________________________________________

5.  Место учебы, класс_______________________________________________
6. Фамилия, имя, отчество (полностью) руководителя работы, место работы и должность, звание, степень ____________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Фамилия, имя, отчество (полностью) консультанта работы (если имеется), место работы и должность, звание, степень (если имеется)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (с индексом), телефон, e-mail __________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата заполнения «      »_____________20___г.

 С Положением Конкурса ознакомлен и согласен. 

Лицо, заполнившее анкету:___________________________________________
 Подпись:__________________________________________________________

К работе прилагаются: 
Краткое текстовое описание. 
ВНИМАНИЕ! На каждую работу заполняется отдельная заявка. Электронные носители должны быть подписаны (название работы, автор, организация). Каждый ролик должен быть записан отдельным файлом.